Was ist ein Hirnaneurysma und wer ist gefährdet?
Aneurysmen bilden sich meist rund um den Circulus Willisii an der Hirnbasis, an den Verzweigungspunkten (Bifurkationen) der Arterien; die häufigsten Lokalisationen sind die A. communicans anterior, die A. communicans posterior und die A. cerebri media. Der häufigste Typ ist das sackförmige (Beeren-)Aneurysma; beim selteneren fusiformen Typ ist die gesamte Gefäßwand erweitert. Die Größe beeinflusst das Rupturrisiko: Bei kleinen Aneurysmen (<7 mm) ist das jährliche Rupturrisiko recht niedrig und steigt mit dem Wachstum. Die wichtigsten beeinflussbaren Risikofaktoren sind Rauchen und unkontrollierter Bluthochdruck; auch höheres Alter, weibliches Geschlecht und übermäßiger Alkoholkonsum spielen eine Rolle. Zu den genetischen und angeborenen Faktoren zählen eine familiäre Vorgeschichte, die polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD), das Ehlers-Danlos-Syndrom Typ IV und das Marfan-Syndrom. Ein Screening mittels MRA wird daher bei Personen mit zwei oder mehr Aneurysmen/Blutungen in der Familie und bei bestimmten genetischen Erkrankungen erwogen.
Symptome und der Notfall der Ruptur (Subarachnoidalblutung)
Die meisten nicht rupturierten Aneurysmen sind asymptomatisch und werden zufällig im aus anderen Gründen durchgeführten MRT/CT entdeckt. Große Aneurysmen können benachbarte Strukturen komprimieren und ein hängendes Augenlid, Doppelbilder oder Sehverlust verursachen; insbesondere ein Aneurysma der A. communicans posterior erzeugt durch Kompression des dritten Hirnnervs ein typisches Bild. Wenn ein Aneurysma rupturiert, entsteht eine Subarachnoidalblutung (SAB) — ein lebensbedrohlicher Notfall: plötzliche, innerhalb von Sekunden einsetzende Kopfschmerzen, die der Betroffene als „den schlimmsten Kopfschmerz meines Lebens“ beschreibt (Donnerschlagkopfschmerz), Nackensteife, Übelkeit-Erbrechen, Lichtempfindlichkeit und Bewusstseinsverlust. Bei diesem Bild muss man sofort in die Notaufnahme und den Notruf wählen. Früh nach der SAB sind Nachblutung und akuter Hydrozephalus, später der an den Tagen 7–10 gipfelnde Vasospasmus, wichtige Risiken; der Patient wird auf der Intensivstation engmaschig überwacht und Nimodipin routinemäßig gegeben.
Beobachtung oder Behandlung? Wie wird entschieden?
Ein nicht rupturiertes Aneurysma erfordert nicht immer eine Operation; die Entscheidung ist patientenindividuell, und das Risiko wird mit Instrumenten wie dem PHASES-Score geschätzt (Population, Hypertonie, Alter, Größe, frühere Blutung und Lokalisation gehen ein). Bei kleinen Aneurysmen der vorderen Zirkulation können eine jährliche Bildgebungskontrolle mit MRA/CTA und die Kontrolle der Risikofaktoren (Rauchstopp, Blutdruckmanagement) ausreichen. Eine Behandlung tritt in den Vordergrund bei: Aneurysmen über einer bestimmten Größe, rasch wachsenden, symptomatischen Aneurysmen mit Kompression, kleineren Größen bei familiärer Vorgeschichte, Lokalisation in der hinteren Zirkulation und jungen Patienten mit langer Lebenserwartung. „Ein Aneurysma zu haben“ bedeutet daher allein nicht „ich muss operiert werden“; eine unnötige Operation zu vermeiden ist eine ebenso wichtige Entscheidung wie die Behandlung.
Endovaskuläres Coiling (vom Gefäß aus, geschlossene Methode)
Die Coil-Embolisation beruht darauf, das Aneurysma über einen von der Leiste (A. femoralis) eingeführten Katheter zu erreichen und Platinspiralen (Coils) zu platzieren, um den Aneurysmasack von innen zu füllen und vom Blutfluss zu isolieren. Bei breithalsigen Aneurysmen werden ballon- oder stentassistierte Techniken eingesetzt, bei einigen großen, breithalsigen Aneurysmen Flow-Diverter-Stents. Es wird in Vollnarkose durchgeführt; eine Kraniotomie ist nicht nötig, die Genesung ist relativ rasch (meist 2–3 Tage Krankenhaus, Rückkehr zur Arbeit in 1–2 Wochen) und es tritt besonders bei älteren oder chirurgisch hochrisikobehafteten Patienten in den Vordergrund. Die ISAT-Studie zeigte, dass das Coiling bei geeigneten Patienten mit geringerer Morbidität anwendbar ist. Sein Nachteil ist die Möglichkeit eines Wiedereröffnens des Aneurysmas (Rekanalisation) in einigen Fällen und in der Regel die Notwendigkeit einer zeitweisen dualen Plättchenhemmung mit periodischer Kontrollangiografie.
Mikrochirurgisches Clipping (offene Operation)
Beim Clipping wird eine Kraniotomie durchgeführt und unter dem Mikroskop ein kleiner Titanclip auf den Hals des Aneurysmas gesetzt, um es dauerhaft vom Kreislauf zu trennen. Während des Eingriffs wird die Clip-Position mit ICG-Angiografie (Indocyaningrün), Mikro-Doppler und neurophysiologischem Monitoring kontrolliert; in komplexen Fällen kann ein temporäres Clipping eingesetzt werden. Es bietet eine dauerhafte Lösung, und das Risiko eines Wiedereröffnens ist sehr niedrig; es wird besonders bei breithalsigen und komplexen Aneurysmen, bei Aneurysmen der A. cerebri media und bei nach Coiling wiedereröffneten Aneurysmen bevorzugt. Sein Nachteil ist, dass es eine Kraniotomie erfordert und die Genesung etwas länger ist als beim Coiling (meist 5–7 Tage Krankenhaus, Rückkehr zur Arbeit in 4–6 Wochen). Welche Methode gewählt wird, entscheidet man gemeinsam nach Größe des Aneurysmas, Halsbreite, Lokalisation und Allgemeinzustand des Patienten; in erfahrenen Zentren sind beide Methoden erfolgreich.