¿Qué es un aneurisma cerebral y quién está en riesgo?
Los aneurismas suelen formarse alrededor del polígono de Willis en la base del cerebro, en los puntos de unión arterial (bifurcaciones); las localizaciones más frecuentes son la arteria comunicante anterior, la arteria comunicante posterior y la arteria cerebral media. El tipo más común es el aneurisma sacular (en baya); en el tipo fusiforme, más raro, se dilata toda la pared del vaso. El tamaño influye en el riesgo de rotura: en los aneurismas pequeños (<7 mm) el riesgo anual de rotura es bastante bajo y aumenta a medida que crecen. Los factores de riesgo modificables más importantes son el tabaquismo y la hipertensión no controlada; también influyen la edad avanzada, el sexo femenino y el consumo excesivo de alcohol. Entre los factores genéticos y congénitos están los antecedentes familiares, la poliquistosis renal (ADPKD), el síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV y el síndrome de Marfan. Por ello se considera el cribado con angio-RM en quienes tienen dos o más aneurismas/hemorragias en la familia y en ciertas condiciones genéticas.
Síntomas y la urgencia de la rotura (hemorragia subaracnoidea)
La mayoría de los aneurismas no rotos son asintomáticos y se descubren de forma incidental en RM/TC realizadas por otros motivos. Los aneurismas grandes pueden comprimir estructuras vecinas y causar caída del párpado, visión doble o pérdida visual; en particular, un aneurisma de la arteria comunicante posterior produce un cuadro típico por compresión del tercer nervio. Cuando un aneurisma se rompe, se desarrolla una hemorragia subaracnoidea (HSA) y esto es una urgencia que amenaza la vida: una cefalea súbita que comienza en segundos y que la persona describe como «el peor dolor de cabeza de mi vida» (en trueno), rigidez de nuca, náuseas-vómitos, fotosensibilidad y pérdida de conciencia. Ante este cuadro hay que acudir de inmediato a urgencias y llamar al número de emergencias. En las primeras fases tras la HSA, el resangrado y la hidrocefalia aguda, y en la fase tardía el vasoespasmo con pico en los días 7-10, son riesgos importantes; el paciente se vigila estrechamente en cuidados intensivos y se administra nimodipino de forma rutinaria.
¿Vigilancia o tratamiento? ¿Cómo se decide?
Un aneurisma no roto no siempre requiere cirugía; la decisión es individual y el riesgo se estima con herramientas como la escala PHASES (se ponderan población, hipertensión, edad, tamaño, hemorragia previa y localización). En aneurismas pequeños de la circulación anterior, puede bastar el seguimiento anual con imagen mediante angio-RM/angio-TC y el control de los factores de riesgo (dejar de fumar, control de la tensión). El tratamiento destaca en: aneurismas por encima de cierto tamaño, los de crecimiento rápido, los sintomáticos que causan compresión, tamaños menores en presencia de antecedentes familiares, la localización en la circulación posterior y los pacientes jóvenes con una larga esperanza de vida. Por tanto, tener un aneurisma no significa por sí mismo «debo ser operado»; evitar una cirugía innecesaria es una decisión al menos tan importante como el tratamiento.
Embolización endovascular (desde dentro del vaso, método cerrado)
La embolización con coils se basa en alcanzar el aneurisma a través de un catéter introducido por la ingle (arteria femoral) y colocar espirales de platino (coils) que rellenan el saco del aneurisma desde dentro y lo aíslan del flujo sanguíneo. En aneurismas de cuello ancho se emplean técnicas asistidas con balón o stent, y en algunos aneurismas grandes de cuello ancho, stents diversores de flujo. Se realiza bajo anestesia general; no requiere craneotomía, la recuperación es relativamente rápida (habitualmente 2-3 días de hospital, vuelta al trabajo en 1-2 semanas) y destaca sobre todo en pacientes mayores o de alto riesgo quirúrgico. El estudio ISAT mostró que en pacientes adecuados el coiling puede aplicarse con menor morbilidad. Su inconveniente es la posibilidad de reapertura del aneurisma (recanalización) en algunos casos y, en general, la necesidad de un periodo de doble antiagregación con angiografía de control periódica.
Clipaje microquirúrgico (cirugía abierta)
El clipaje consiste en realizar una craneotomía y, bajo el microscopio, colocar un pequeño clip de titanio sobre el cuello del aneurisma para separarlo permanentemente de la circulación. Durante el procedimiento se comprueba la colocación del clip con angiografía con ICG (verde de indocianina), micro-Doppler y monitorización neurofisiológica; en casos complejos puede usarse el clipaje temporal. Ofrece una solución permanente y el riesgo de reapertura es muy bajo; se prefiere sobre todo en aneurismas de cuello ancho y complejos, en aneurismas de la arteria cerebral media y en aneurismas reabiertos tras coiling. Su inconveniente es que requiere una craneotomía y la recuperación es algo más larga que con el coiling (habitualmente 5-7 días de hospital, vuelta al trabajo en 4-6 semanas). Qué método se elige se decide conjuntamente según el tamaño del aneurisma, la anchura del cuello, la localización y el estado general del paciente; en centros experimentados ambos métodos son exitosos.