¿Qué es el glioblastoma y por qué es tan difícil?
El glioblastoma surge de los astrocitos, las células de soporte del cerebro; se divide deprisa y desarrolla una rica red vascular. Su dificultad central es que su límite no es nítido: más allá de la masa que se ve en la resonancia, células tumorales microscópicas se extienden hacia el tejido de apariencia sana. Por eso incluso la cirugía más exitosa deja células microscópicas, y un tratamiento adicional es imprescindible. Hoy el diagnóstico de glioblastoma no se hace solo por el aspecto al microscopio sino con marcadores moleculares como el estado del gen IDH; en la clasificación actual el glioblastoma se define como un tumor «IDH no mutado». Esta distinción molecular es más determinante que la visión microscópica clásica para predecir el comportamiento del tumor y su respuesta al tratamiento.
Síntomas y proceso diagnóstico
Como el glioblastoma crece rápido, los síntomas suelen aparecer y progresar en semanas: una cefalea creciente que se acentúa hacia la mañana, una primera crisis epiléptica y, según la localización, debilidad de un miembro, alteración del habla, pérdida del campo visual y cambios de personalidad o memoria son frecuentes. La resonancia cerebral con contraste es la herramienta básica del diagnóstico; el glioblastoma suele verse como una masa con realce anular irregular, necrosis central (tejido muerto) y amplio edema circundante. La resonancia de perfusión, la espectroscopia por RM y, si hace falta, el PET contribuyen al diagnóstico diferencial. Sin embargo, el diagnóstico definitivo solo se hace por el examen patológico y molecular del tejido obtenido en la cirugía o la biopsia; la imagen por sí sola no basta.
Tratamiento estándar: cirugía + radioquimioterapia concurrente
El enfoque aceptado en el glioblastoma es el tratamiento en varias etapas conocido como «protocolo de Stupp». El primer paso es la extirpación quirúrgica más amplia posible preservando la función; como el volumen de tumor extirpado influye directamente en la supervivencia, en tumores cercanos a áreas funcionales pueden emplearse la cirugía despierta, la neuronavegación y las técnicas guiadas por fluorescencia (5-ALA). En las 3 a 6 semanas tras la cirugía se administran unas 6 semanas de radioterapia con temozolomida concurrente (quimioterapia oral); luego siguen varios ciclos de mantenimiento de temozolomida. En pacientes seleccionados pueden plantearse opciones adicionales como los campos eléctricos antitumorales (TTFields). En tumores profundos no operables, el tratamiento es radioterapia y quimioterapia tras una biopsia diagnóstica. Todo el plan se decide en un comité multidisciplinar.
¿Por qué importan el MGMT y otros marcadores?
Los marcadores moleculares ya forman parte del estándar en el tratamiento del glioblastoma. El silenciamiento (metilación) de un gen de reparación del ADN llamado MGMT es un signo favorable que indica un mayor beneficio de la quimioterapia con temozolomida. El estado del gen IDH determina el verdadero tipo del tumor y su curso global; los raros tumores con mutación de IDH pertenecen a otro grupo y suelen tener un curso más lento. Estos marcadores se estudian a partir del tejido obtenido en la cirugía y aclaran tanto la elección del tratamiento como la expectativa realista. El objetivo de la cirugía no es, pues, solo reducir el tumor sino también obtener tejido suficiente y de calidad para un diagnóstico molecular correcto; el plan de tratamiento se personaliza según estos resultados.
Expectativas realistas y calidad de vida
Debemos ser honestos sobre el glioblastoma: pese a todos los avances, este tumor no es hoy una enfermedad que termine en una curación definitiva, y nadie puede garantizar lo contrario. El objetivo del tratamiento es prolongar la supervivencia controlando la enfermedad y pasar ese tiempo con la mejor calidad de vida posible. La supervivencia varía notablemente de una persona a otra según factores como la edad y el estado general del paciente, la proporción de tumor extirpada en la cirugía, el estado del MGMT y la adherencia al tratamiento. La probabilidad de recidiva es alta, y en la recidiva pueden considerarse una segunda cirugía, una reirradiación, quimioterapias distintas o ensayos clínicos. La comunicación abierta con la familia, el control del dolor y de las crisis, la nutrición y el apoyo psicológico son partes inseparables del tratamiento; se prefiere una planificación realista y compasiva a las esperanzas engañosas.