آنوریسم مغزی چیست و چه کسی در معرض خطر است؟
آنوریسمها معمولاً در اطراف حلقه ویلیس در قاعده مغز، در نقاط انشعاب (دوشاخهشدن) شریانها شکل میگیرند؛ شایعترین محلها شریان رابط قدامی، شریان رابط خلفی و شریان مغزی میانی است. شایعترین نوع آنوریسم کیسهای (ساکولار، توتمانند) است؛ در نوع نادرتر دوکیشکل (فوزیفرم) کل دیواره رگ گشاد میشود. اندازه بر خطر پارگی اثر میگذارد: در آنوریسمهای کوچک (کمتر از ۷ میلیمتر) خطر سالانه پارگی نسبتاً پایین است و با بزرگ شدن افزایش مییابد. مهمترین عوامل خطر قابلاصلاح، سیگار و فشار خون کنترلنشدهاند؛ سن بالا، جنس مؤنث و مصرف بیش از حد الکل نیز نقش دارند. عوامل ژنتیکی و مادرزادی شامل سابقه خانوادگی، بیماری کلیه پلیکیستیک (ADPKD)، سندرم اهلرز-دانلوس نوع IV و سندرم مارفان است. بنابراین غربالگری با MRA در افرادی که دو یا چند آنوریسم/خونریزی در خانواده دارند و در برخی شرایط ژنتیکی در نظر گرفته میشود.
علائم و اورژانس پارگی (خونریزی زیرعنکبوتیه)
بیشتر آنوریسمهای پارهنشده بدون علامتاند و بهطور اتفاقی در امآرآی/سیتی که به دلایل دیگر انجام شده یافت میشوند. آنوریسمهای بزرگ میتوانند بر ساختارهای مجاور فشار آورده و موجب افتادگی پلک، دوبینی یا کاهش بینایی شوند؛ بهویژه آنوریسم شریان رابط خلفی از طریق فشار بر عصب سوم تصویری مشخص ایجاد میکند. هنگام پارگی آنوریسم، خونریزی زیرعنکبوتیه (SAH) رخ میدهد و این یک اورژانس تهدیدکننده زندگی است: سردرد ناگهانی که ظرف ثانیهها آغاز میشود و فرد آن را «بدترین سردرد عمرم» (رعدآسا) توصیف میکند، سفتی گردن، تهوع-استفراغ، حساسیت به نور و از دست دادن هوشیاری. در این تصویر باید فوراً به اورژانس رفت و با شماره اورژانس تماس گرفت. در اوایل پس از SAH، خونریزی مجدد و هیدروسفالی حاد، و در مرحله دیرتر، اسپاسم عروقی با اوج روزهای ۷ تا ۱۰، خطرات مهماند؛ بیمار در بخش مراقبت ویژه از نزدیک پایش میشود و نیمودیپین بهطور معمول داده میشود.
پایش یا درمان؟ تصمیم چگونه گرفته میشود؟
آنوریسم پارهنشده همیشه نیاز به جراحی ندارد؛ تصمیم فردی است و خطر با ابزارهایی مانند امتیاز PHASES برآورد میشود (جمعیت، فشار خون، سن، اندازه، خونریزی قبلی و محل سنجیده میشوند). در آنوریسمهای کوچک گردش قدامی، پیگیری سالانه با MRA/CTA و کنترل عوامل خطر (ترک سیگار، مدیریت فشار خون) ممکن است کافی باشد. درمان پیش میآید در: آنوریسمهای بالاتر از اندازهای معین، آنهایی که بهسرعت رشد میکنند، آنوریسمهای علامتدار با فشار، اندازههای کوچکتر در صورت وجود سابقه خانوادگی، محل گردش خلفی و بیماران جوان با امید به زندگی طولانی. بنابراین داشتن آنوریسم بهخودیخود به معنای «باید عمل شوم» نیست؛ پرهیز از جراحی غیرضروری تصمیمی دستکم به اندازه درمان مهم است.
کویلینگ اندوواسکولار (از داخل رگ، روش بسته)
آمبولیزاسیون با کویل بر این اساس است که از طریق کاتتری که از کشاله ران (شریان فمورال) وارد میشود به آنوریسم برسیم و سیمهای مارپیچ پلاتین (کویل) قرار دهیم تا کیسه آنوریسم را از درون پر کرده و از جریان خون جدا کنیم. در آنوریسمهای گردنپهن از روشهای بالون- یا استنت-یاری و در برخی آنوریسمهای بزرگ گردنپهن از استنتهای منحرفکننده جریان استفاده میشود. زیر بیهوشی عمومی انجام میشود؛ کرانیوتومی لازم نیست، بهبودی نسبتاً سریع است (معمولاً ۲ تا ۳ روز بستری، بازگشت به کار در ۱ تا ۲ هفته) و بهویژه در بیماران مسن یا با خطر جراحی بالا پیش میآید. مطالعه ISAT نشان داد که در بیماران مناسب کویلینگ میتواند با عوارض کمتری به کار رود. عیب آن احتمال بازشدگی مجدد آنوریسم (ریکانالیزاسیون) در برخی موارد و معمولاً نیاز به دورهای از درمان ضدپلاکتی دوگانه همراه با آنژیوگرافی کنترل دورهای است.
کلیپگذاری میکروجراحی (جراحی باز)
کلیپگذاری انجام کرانیوتومی و قرار دادن یک کلیپ کوچک تیتانیومی بر گردن آنوریسم زیر میکروسکوپ برای جدا کردن دائمی آن از گردش خون است. در حین عمل، جایگیری کلیپ با آنژیوگرافی ICG (سبز ایندوسیانین)، میکرو-داپلر و پایش نوروفیزیولوژیک بررسی میشود؛ در موارد پیچیده ممکن است کلیپ موقت به کار رود. این روش راهحلی دائمی ارائه میدهد و خطر بازشدگی مجدد بسیار پایین است؛ بهویژه در آنوریسمهای گردنپهن و پیچیده، آنوریسمهای شریان مغزی میانی و آنوریسمهایی که پس از کویلینگ دوباره باز شدهاند ترجیح دارد. عیب آن نیاز به کرانیوتومی و بهبودی اندکی طولانیتر از کویلینگ است (معمولاً ۵ تا ۷ روز بستری، بازگشت به کار در ۴ تا ۶ هفته). اینکه کدام روش انتخاب شود بر پایه اندازه آنوریسم، پهنای گردن، محل و وضعیت کلی بیمار بهطور مشترک تصمیمگیری میشود؛ در مراکز باتجربه هر دو روش موفقاند.