تومور مغزی یک بیماری واحد نیست
تومورهای مغزی به دو دسته اولیه (برخاسته از مغز) و متاستاتیک (گسترشیافته از جای دیگر بدن) تقسیم میشوند. تومورهای اولیه شامل گلیوم با درجات متفاوت (آستروسیتوم، الیگودندروگلیوم، گلیوبلاستوم)، مننژیوم — که ۹۰٪ آن خوشخیم و برخاسته از پردههای مغز است — آدنوم هیپوفیز با اثرات هورمونی احتمالی، نورینوم آکوستیک (شوانوم وستیبولار) برخاسته از عصب تعادل و لنفوم (PCNSL) که رفتاری سیستمیک دارد، میشوند. تومورهای متاستاتیک بیشتر از ریه، پستان، ملانوم، کلیه و روده بزرگ منشأ میگیرند و اغلب چندکانونیاند. برنامه درمان بر اساس تشخیص بافتی (پاتولوژی)، نشانگرهای ژنتیکی (IDH، MGMT، 1p/19q) و وضعیت کلی بیمار شخصیسازی میشود. بنابراین تشخیص «تومور مغزی» بهتنهایی نسخه درمانی نیست؛ پرسش درست این است که «کدام تومور، کجا و با چه زیستشناسی».
«برداشت ایمن حداکثری» و فناوریهای نوین
جراحی نوین تومور مغزی یک اصل دارد: حفاظت از بافت سالم عملکردی مغز هنگام برداشتن تومور. حجم تومور برداشتهشده، بهویژه در گلیومها، مستقیماً بر بقا و زمان عود اثر میگذارد؛ عملکرد حفظشده کیفیت زندگی بیمار را تعیین میکند. برداشت بیش از حد تهاجمی میتواند موجب از دست رفتن قدرت یا گفتار شود، در حالی که برداشت ناکافی میتواند به عود زودهنگام بینجامد. فناوریهایی که این تعادل را برقرار میکنند شامل میکروسکوپ/اگزوسکوپ با بزرگنمایی بالا، نورناوبری مبتنی بر امآرآی/سیتی، امآرآی عملکردی و تراکتوگرافی DTI برای نقشهبرداری مسیرهای حرکتی و زبانی پیش از جراحی، کرانیوتومی بیدار برای تومورهای نزدیک نواحی عملکردی و برداشت هدایتشده با فلورسانس (5-ALA) که بافت گلیوم را زیر نور قابلمشاهده میکند، هستند. همه اینها برای هر بیمار لازم نیست؛ محل ضایعه و تجربه جراحی تعیین میکند کدام به کار رود. در برخی موارد دانش آناتومیک خوب و یک میکروسکوپ کافی است.
در کدام تومور جراحی اولویت دارد و در کدام جایگزین؟
جراحی خط اول است در: مننژیوم علامتدار یا با رشد سریع، گلیوم در محل قابلبرداشت، آدنوم هیپوفیز که موجب از دست رفتن بینایی یا ترشح هورمون میشود (از راه آندوسکوپی ترانساسفنوئیدال)، متاستاز مغزی منفرد همراه با بیماری اولیه کنترلشده و تومورهای جنینی دوران کودکی. در مقابل، در برخی تومورها جراحی بهتنهایی کافی نیست یا جایگزین مناسبتر است: در لنفوم (PCNSL) درمان برداشت نیست بلکه بیوپسی بهدنبال شیمیدرمانی و پرتودرمانی است؛ در گلیومهای عمقی مانند ساقه مغز یا تالاموس، بیوپسی و پرتودرمانی/گاماروی پیش میآید؛ با بیش از پنج متاستاز، گاماروی یا پرتودرمانی کل مغز ترجیح دارد؛ برای مننژیوم کوچک بدون علامت یا نورینوم آکوستیک کوچک، پایش یا گاماروی در نظر گرفته میشود. تصمیم همیشه چندتخصصی است: جراح مغز، نورورادیولوژیست، انکولوژیست پرتودرمانی و انکولوژیست داخلی با هم ارزیابی میکنند. تصمیم تیمی بیش از نظر یک متخصص نتیجه را بهبود میبخشد.
روند جراحی و بهبودی
آمادهسازی شامل معاینه دقیق عصبی و شناختی، امآرآی با کنتراست، در صورت نیاز امآرآی عملکردی و تراکتوگرافی DTI، نشست چندتخصصی و ارزیابی بیهوشی است؛ در برخی موارد پیش از جراحی برای کاهش ادم استروئید داده میشود. بیمار بر اساس محل تومور وضعیتدهی میشود؛ بیشتر موارد زیر بیهوشی عمومی و تومورهای نزدیک نواحی عملکردی در صورت نیاز بیدار انجام میشوند. تراش هرچه باریکتر در محدوده خط مو کافی است؛ تراشیدن کل سر اکنون بهندرت لازم است. فلپ استخوانی برداشته، سختشامه باز، تومور با ناوبری زیر میکروسکوپ برداشته، خونریزی کنترل و لایهها جداگانه بسته میشوند. این روش بسته به نوع تومور ۲ تا ۸ ساعت طول میکشد. سپس معمولاً ۲۴ تا ۴۸ ساعت مراقبت ویژه و در مجموع ۳ تا ۷ روز بستری وجود دارد؛ امآرآی کنترل میزان برداشت را میسنجد و در صورت نیاز درمان کمکی (پرتو/شیمی) برنامهریزی میشود. بهبودی در موارد خوشخیم بدون عارضه ۴ تا ۶ هفته و در تومورهای پرخطر نیازمند درمان کمکی ممکن است به ۳ تا ۶ ماه برسد.
خطرات و انتظارات واقعبینانه
جراحی تومور مغزی یک عمل بزرگ است و خطرات آن باید صادقانه بیان شود: خونریزی، عفونت، نقص عصبی موقت یا دائم بسته به محل تومور (خطر برای قدرت نزدیک قشر حرکتی، برای زبان نزدیک ناحیه گفتار، برای میدان بینایی نزدیک مسیر بینایی)، ادم مغزی چند روزه پس از جراحی، تشنج و بهندرت نشت مایع مغزینخاعی. این میزانها با محل و اندازه تومور، سن و بیماریهای همراه بیمار تغییر میکنند؛ تیم باتجربه و برنامهریزی چندتخصصی آنها را بهطور چشمگیری کاهش میدهد. نتایج بسته به نوع تومور بسیار متفاوتاند: در مننژیوم خوشخیم معمولاً کنترل بلندمدت ممکن است؛ در گلیوم درجه پایین کنترل بلندمدت دستیافتنی است اما عود ممکن است؛ در تومورهای پرخطر مانند گلیوبلاستوم هدف طولانی کردن زمان همراه با حفظ کیفیت زندگی است. ما نتیجه تضمینی وعده نمیدهیم؛ انتظارات پیش از جراحی بهطور صریح با بیمار و خانواده در میان گذاشته میشود. خوشبینی کاذب به نتیجه درمان آسیب میزند.