Qu'est-ce qu'un anévrisme cérébral et qui est à risque ?
Les anévrismes se forment généralement autour du polygone de Willis à la base du cerveau, aux points de jonction (bifurcation) des artères ; les localisations les plus fréquentes sont l'artère communicante antérieure, l'artère communicante postérieure et l'artère cérébrale moyenne. Le type le plus fréquent est l'anévrisme sacciforme (en baie) ; dans le type fusiforme, plus rare, toute la paroi du vaisseau est dilatée. La taille influence le risque de rupture : dans les petits anévrismes (<7 mm) le risque annuel est assez faible et augmente avec la croissance. Les principaux facteurs de risque modifiables sont le tabac et l'hypertension non contrôlée ; l'âge avancé, le sexe féminin et la consommation excessive d'alcool jouent aussi un rôle. Parmi les facteurs génétiques et congénitaux figurent les antécédents familiaux, la polykystose rénale (PKRAD), le syndrome d'Ehlers-Danlos de type IV et le syndrome de Marfan. Un dépistage par ARM est donc envisagé chez les personnes ayant au moins deux anévrismes/hémorragies dans la famille et dans certaines maladies génétiques.
Symptômes et urgence de la rupture (hémorragie sous-arachnoïdienne)
La plupart des anévrismes non rompus sont asymptomatiques et découverts fortuitement à l'IRM/TDM réalisée pour d'autres raisons. Les gros anévrismes peuvent comprimer les structures voisines et provoquer ptosis, vision double ou perte de vision ; un anévrisme de l'artère communicante postérieure produit en particulier un tableau typique par compression du troisième nerf. Lorsqu'un anévrisme se rompt survient une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA), urgence vitale : céphalée brutale survenant en quelques secondes que la personne décrit comme « le pire mal de tête de ma vie » (en coup de tonnerre), raideur de la nuque, nausées-vomissements, photophobie et perte de conscience. Devant ce tableau, il faut se rendre immédiatement aux urgences et appeler le numéro d'urgence. Tôt après l'HSA, le resaignement et l'hydrocéphalie aiguë, puis plus tard le vasospasme culminant aux jours 7-10, sont des risques importants ; le patient est surveillé étroitement en soins intensifs et la nimodipine est administrée de routine.
Surveillance ou traitement ? Comment décider ?
Un anévrisme non rompu ne nécessite pas toujours une opération ; la décision est propre au patient et le risque est estimé avec des outils tels que le score PHASES (population, hypertension, âge, taille, antécédent d'hémorragie et localisation sont pris en compte). Dans les petits anévrismes de la circulation antérieure, une surveillance annuelle par ARM/angio-TDM et le contrôle des facteurs de risque (arrêt du tabac, gestion tensionnelle) peuvent suffire. Le traitement prime dans : les anévrismes au-delà d'une certaine taille, ceux à croissance rapide, les anévrismes symptomatiques comprimant des structures, des tailles plus petites en cas d'antécédents familiaux, la localisation en circulation postérieure et les patients jeunes à longue espérance de vie. « Avoir un anévrisme » ne signifie donc pas à soi seul « je dois être opéré » ; éviter une chirurgie inutile est une décision au moins aussi importante que le traitement.
Coiling endovasculaire (par voie endovasculaire, méthode fermée)
L'embolisation par coils repose sur l'accès à l'anévrisme par un cathéter introduit par l'aine (artère fémorale) et la mise en place de spirales de platine (coils) afin de remplir le sac de l'intérieur et de l'isoler du flux sanguin. Dans les anévrismes à collet large, on utilise des techniques assistées par ballon ou par stent, et dans certains grands anévrismes à collet large des stents à diversion de flux. Réalisé sous anesthésie générale, il ne nécessite pas de craniotomie, la récupération est relativement rapide (en général 2-3 jours d'hospitalisation, reprise du travail en 1-2 semaines) et il prime surtout chez les patients âgés ou à haut risque chirurgical. L'étude ISAT a montré que, chez des patients adaptés, le coiling peut être réalisé avec moins de morbidité. Son inconvénient est la possibilité de réouverture de l'anévrisme (recanalisation) dans certains cas et, en général, la nécessité d'une bithérapie antiplaquettaire pendant un temps avec angiographies de contrôle périodiques.
Clippage microchirurgical (chirurgie ouverte)
Le clippage consiste à réaliser une craniotomie et, sous le microscope, à poser un petit clip de titane sur le collet de l'anévrisme pour le séparer définitivement de la circulation. Pendant l'intervention, la position du clip est contrôlée par angiographie ICG (vert d'indocyanine), micro-Doppler et monitorage neurophysiologique ; dans les cas complexes un clippage temporaire peut être utilisé. Il offre une solution permanente et le risque de réouverture est très faible ; il est préféré surtout dans les anévrismes à collet large et complexes, ceux de l'artère cérébrale moyenne et ceux rouverts après coiling. Son inconvénient est qu'il nécessite une craniotomie et que la récupération est un peu plus longue qu'avec le coiling (en général 5-7 jours d'hospitalisation, reprise du travail en 4-6 semaines). Le choix de la méthode est décidé conjointement selon la taille de l'anévrisme, la largeur du collet, la localisation et l'état général du patient ; dans les centres expérimentés, les deux méthodes sont efficaces.