Qu'est-ce qu'une métastase cérébrale et pourquoi survient-elle ?
Une métastase cérébrale survient lorsque des cellules d'une tumeur maligne située ailleurs dans le corps voyagent par la circulation sanguine jusqu'au cerveau et y forment de nouveaux foyers. La source la plus fréquente est le cancer du poumon ; suivent le cancer du sein, le mélanome (cancer de la peau), et les cancers du rein et du côlon. Les métastases se logent généralement à la jonction de la substance grise et blanche, peuvent être uniques ou multiples, et tendent à créer un œdème marqué autour d'elles. Chez certains patients, une métastase cérébrale apparaît comme le premier signe d'un cancer encore inconnu ; dans ce cas un bilan du corps entier est nécessaire pour trouver la tumeur source. Un diagnostic de métastase cérébrale ne se transforme en plan de traitement utile que s'il est évalué avec le type et le stade du cancer primitif.
Symptômes et diagnostic
Les symptômes varient selon la localisation de la métastase et l'œdème qu'elle provoque : une céphalée croissante, des nausées et vomissements, une première crise, une faiblesse d'un membre ou une perte sensorielle correspondant à la région comprimée, des troubles de la parole et de l'équilibre, des problèmes visuels et des changements de conscience et de comportement peuvent survenir. L'IRM cérébrale avec contraste est la méthode la plus sensible ; les métastases apparaissent typiquement comme des lésions à rehaussement annulaire avec un large œdème péri-lésionnel, souvent multifocales. Chez un patient ayant un cancer connu, l'imagerie suffit souvent au diagnostic ; pour une lésion unique de source incertaine, une biopsie peut être nécessaire pour la distinguer d'une tumeur cérébrale primitive. En parallèle, le corps entier est exploré par TEP-TDM et l'étendue de la maladie est déterminée.
Options de traitement : chirurgie, Gamma Knife et traitements médicamenteux
Il n'existe pas un seul « bon » traitement dans les métastases cérébrales ; le choix se fait selon le nombre et la taille des métastases, leur localisation, les symptômes et l'état de la maladie systémique. Pour une métastase unique ou peu nombreuse, volumineuse et symptomatique, la chirurgie prime : la tumeur est retirée, la compression et l'œdème diminuent rapidement et un diagnostic tissulaire définitif est obtenu ; la chirurgie est généralement suivie d'une radiochirurgie du lit tumoral. Pour des métastases petites ou multiples (généralement de quelques-unes à quelques dizaines), la radiochirurgie stéréotaxique (Gamma Knife, CyberKnife) est préférée ; en une seule séance, elle traite la cible par une dose élevée focalisée en épargnant largement le tissu sain. Dans une maladie très étendue, la radiothérapie de l'encéphale entier peut être envisagée, mais elle est utilisée plus sélectivement aujourd'hui en raison de ses effets cognitifs. Dans certains types de cancer (par exemple certains sous-types pulmonaires et mammaires, et le mélanome), des médicaments ciblés et l'immunothérapie capables de passer dans le cerveau sont au centre du traitement. La décision est toujours une décision d'équipe prise conjointement par le neurochirurgien, le radiothérapeute et l'oncologue médical.
Le déroulement chirurgical et la récupération
Chez un patient programmé pour la chirurgie, la préparation comprend une IRM avec contraste, un bilan d'extension systémique, des corticoïdes pour réduire l'œdème et, si besoin, un antiépileptique, ainsi qu'une évaluation anesthésique. En chirurgie, le patient est positionné selon la localisation de la métastase, un rasage étroit dans la ligne des cheveux suffit, le volet osseux est levé et la métastase retirée sous microscope avec neuronavigation ; pour les localisations proches des zones fonctionnelles, une cartographie et, si nécessaire, une technique éveillée peuvent être utilisées. Comme les métastases sont généralement assez bien délimitées du tissu cérébral, une réduction marquée et un soulagement rapide des symptômes peuvent être obtenus dans un cas adapté. Après la chirurgie, il y a habituellement un court séjour en soins intensifs et quelques jours d'hospitalisation ; la récupération varie selon l'état général de la personne et le plan de traitement systémique. Chez la plupart des patients, une radiochirurgie du lit opératoire est ajoutée ensuite pour réduire la récidive.
Attentes réalistes et qualité de vie
Le but du traitement dans les métastases cérébrales doit être discuté honnêtement : il s'agit dans la plupart des cas d'une part d'un cancer à un stade avancé, et l'objectif du traitement est généralement de maîtriser la maladie, de soulager les symptômes liés au cerveau (céphalées, crises, faiblesse) et de préserver la qualité de vie. Pour autant, un contrôle de la maladie à long terme peut être possible chez des patients sélectionnés ayant un nombre limité de métastases et un cancer primitif bien contrôlé ; tous les patients ne sont pas identiques. La survie et la réponse varient nettement selon le type et les caractéristiques moléculaires du cancer, le nombre de métastases, l'état du patient et la réponse au traitement systémique. Nous ne promettons aucun résultat garanti. Le contrôle de la douleur et des crises, la gestion des corticoïdes, la nutrition et le soutien psychologique sont aussi des parties inséparables du traitement ; la planification se fait de façon réaliste et bienveillante, en communication ouverte avec le patient et la famille.