O que é um aneurisma cerebral e quem está em risco?
Os aneurismas costumam formar-se ao redor do polígono de Willis na base do cérebro, nos pontos de junção arterial (bifurcações); as localizações mais frequentes são a artéria comunicante anterior, a artéria comunicante posterior e a artéria cerebral média. O tipo mais comum é o aneurisma sacular (em baga); no tipo fusiforme, mais raro, toda a parede do vaso fica dilatada. O tamanho influencia o risco de ruptura: em aneurismas pequenos (<7 mm) o risco anual de ruptura é bastante baixo e aumenta à medida que crescem. Os fatores de risco modificáveis mais importantes são o tabagismo e a hipertensão não controlada; idade avançada, sexo feminino e consumo excessivo de álcool também têm papel. Entre os fatores genéticos e congênitos estão a história familiar, a doença renal policística (ADPKD), a síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV e a síndrome de Marfan. Por isso, o rastreamento com angio-RM é considerado em quem tem dois ou mais aneurismas/hemorragias na família e em certas condições genéticas.
Sintomas e a urgência da ruptura (hemorragia subaracnóidea)
A maioria dos aneurismas não rotos é assintomática e é descoberta incidentalmente em RM/TC feitas por outros motivos. Aneurismas grandes podem comprimir estruturas vizinhas e causar queda da pálpebra, visão dupla ou perda visual; em particular, um aneurisma da artéria comunicante posterior produz um quadro típico por compressão do terceiro nervo. Quando um aneurisma se rompe, desenvolve-se uma hemorragia subaracnóidea (HSA) e isso é uma urgência que ameaça a vida: uma cefaleia súbita que começa em segundos e que a pessoa descreve como «a pior dor de cabeça da minha vida» (em trovoada), rigidez de nuca, náuseas-vômitos, fotossensibilidade e perda de consciência. Diante desse quadro deve-se ir imediatamente ao pronto-socorro e chamar o número de emergência. Nas fases iniciais após a HSA, o ressangramento e a hidrocefalia aguda, e na fase tardia o vasoespasmo com pico nos dias 7-10, são riscos importantes; o paciente é vigiado de perto na terapia intensiva e administra-se nimodipino de rotina.
Vigilância ou tratamento? Como se decide?
Um aneurisma não roto nem sempre exige cirurgia; a decisão é individual e o risco é estimado com ferramentas como a escala PHASES (ponderam-se população, hipertensão, idade, tamanho, hemorragia prévia e localização). Em aneurismas pequenos da circulação anterior, pode bastar o acompanhamento anual por imagem com angio-RM/angio-TC e o controle dos fatores de risco (cessação do tabagismo, controle da pressão). O tratamento destaca-se em: aneurismas acima de certo tamanho, os de crescimento rápido, os sintomáticos que causam compressão, tamanhos menores na presença de história familiar, localização na circulação posterior e pacientes jovens com longa expectativa de vida. Portanto, ter um aneurisma não significa por si só «preciso ser operado»; evitar uma cirurgia desnecessária é uma decisão tão importante quanto o tratamento.
Embolização endovascular (de dentro do vaso, método fechado)
A embolização com coils baseia-se em alcançar o aneurisma por um cateter introduzido pela virilha (artéria femoral) e colocar espirais de platina (coils) que preenchem o saco do aneurisma por dentro e o isolam do fluxo sanguíneo. Em aneurismas de colo largo usam-se técnicas assistidas por balão ou stent, e em alguns aneurismas grandes de colo largo, stents diversores de fluxo. É feito sob anestesia geral; não requer craniotomia, a recuperação é relativamente rápida (geralmente 2 a 3 dias de hospital, retorno ao trabalho em 1 a 2 semanas) e destaca-se sobretudo em pacientes idosos ou de alto risco cirúrgico. O estudo ISAT mostrou que em pacientes adequados o coiling pode ser aplicado com menor morbidade. Sua desvantagem é a possibilidade de reabertura do aneurisma (recanalização) em alguns casos e, em geral, a necessidade de um período de dupla antiagregação com angiografia de controle periódica.
Clipagem microcirúrgica (cirurgia aberta)
A clipagem consiste em realizar uma craniotomia e, sob o microscópio, colocar um pequeno clipe de titânio sobre o colo do aneurisma para separá-lo permanentemente da circulação. Durante o procedimento a colocação do clipe é verificada com angiografia com ICG (verde de indocianina), micro-Doppler e monitorização neurofisiológica; em casos complexos pode usar-se a clipagem temporária. Oferece uma solução permanente e o risco de reabertura é muito baixo; é preferida sobretudo em aneurismas de colo largo e complexos, em aneurismas da artéria cerebral média e em aneurismas reabertos após coiling. Sua desvantagem é exigir uma craniotomia e a recuperação ser um pouco mais longa que a do coiling (geralmente 5 a 7 dias de hospital, retorno ao trabalho em 4 a 6 semanas). Qual método é escolhido decide-se em conjunto conforme o tamanho do aneurisma, a largura do colo, a localização e o estado geral do paciente; em centros experientes ambos os métodos são bem-sucedidos.