O que é um astrocitoma e por que importam os graus?
Um astrocitoma desenvolve-se a partir dos astrócitos que nutrem e protegem o cérebro, e o seu comportamento é determinado pelo seu «grau». Na classificação atual, os astrocitomas costumam graduar-se de baixo a alto (grau 2, 3 e 4) dentro do grupo portador de uma mutação do gene IDH; os tumores sem mutação de IDH que se comportam como um glioblastoma são tratados numa categoria à parte. Um astrocitoma de baixo grau cresce devagar, pode dar sintomas ao longo de anos e vê-se com frequência em pessoas mais jovens; um astrocitoma de alto grau cresce depressa e exige um tratamento mais agressivo. Dizer «tenho um astrocitoma» não é, pois, informação suficiente por si só; o determinante é o grau do tumor e o seu perfil molecular. Esta informação só se esclarece examinando o tecido obtido na cirurgia ou na biópsia.
Sintomas e diagnóstico
Os sintomas de um astrocitoma variam conforme o grau, o tamanho e a localização do tumor. Nos tumores de baixo grau o primeiro sinal mais frequente é uma crise epiléptica que surge numa pessoa sem outra queixa; uma cefaleia de progressão lenta, uma ligeira perda de força ou dificuldade em falar também podem surgir. Nos tumores de alto grau os sintomas surgem e agravam-se mais depressa. A ressonância cerebral com contraste é a ferramenta básica do diagnóstico; um astrocitoma de baixo grau costuma aparecer como uma área que não realça ou realça pouco, enquanto um de alto grau aparece como uma massa com realce irregular e edema circundante. A ressonância de perfusão e a espectroscopia por RM ajudam a prever o grau, mas o diagnóstico e o grau definitivos só se fazem pelo exame patológico e molecular.
O lugar da cirurgia: a «ressecção máxima e segura»
O primeiro e muitas vezes mais importante passo no tratamento do astrocitoma é a cirurgia. O objetivo é remover o tumor o mais amplamente possível preservando o tecido cerebral funcional (fala, movimento, visão) — é a «ressecção máxima e segura». O volume de tumor removido influi favoravelmente tanto no controlo das crises como no curso da doença, sobretudo no astrocitoma de baixo grau e IDH mutado. Para tumores próximos de áreas funcionais, técnicas como a craniotomia acordada, a neuronavegação, a ressonância funcional e a tractografia DTI mapeiam as zonas de risco e melhoram a segurança. Outro objetivo crítico da cirurgia é obter tecido suficiente e de qualidade para um diagnóstico molecular correto, porque o resto do tratamento é moldado por estes resultados. Para tumores profundos não operáveis realiza-se uma biópsia diagnóstica.
Após a cirurgia: que tumor precisa de tratamento adicional?
O tratamento após a cirurgia é determinado pelo grau do tumor e pelas suas características moleculares. Em alguns astrocitomas de baixo grau completamente ressecáveis num paciente jovem, um seguimento próximo com ressonância pode bastar; em tumores de baixo grau ressecados de forma incompleta ou de alto risco, acrescenta-se radioterapia seguida de quimioterapia (por exemplo PCV ou temozolomida). Nos astrocitomas de alto grau o padrão é a radioterapia e a quimioterapia após a cirurgia; nos tumores IDH não mutados que se comportam como um glioblastoma, o tratamento é mais intensivo. O plano é sempre estabelecido num comité multidisciplinar onde o neurocirurgião, o oncologista de radioterapia e o oncologista médico avaliam em conjunto. Durante o tratamento mantêm-se com regularidade o controlo das crises, a imagem de seguimento e a vigilância neurológica.
Expectativas realistas
O curso de um astrocitoma varia numa amplitude muito grande conforme o grau do tumor e o estado de IDH, pelo que formular uma única expectativa seria enganoso. No astrocitoma de baixo grau e IDH mutado, uma boa qualidade de vida ao longo de muitos anos pode ser possível com uma cirurgia e um seguimento apropriados; contudo, como estes tumores podem subir de grau com o tempo, o seguimento é vitalício. No astrocitoma de alto grau e IDH não mutado o curso é mais difícil, e o objetivo é manter a doença sob controlo preservando a qualidade de vida. Em nenhum caso se promete um resultado garantido; as expectativas são partilhadas abertamente com o paciente e a família depois de conhecidos o grau real e o perfil molecular do tumor. Uma informação correta e honesta é parte inseparável do processo de tratamento.