Um tumor cerebral não é uma única doença
Os tumores cerebrais dividem-se em primários (originados no cérebro) e metastáticos (propagados de outra parte do corpo). Entre os primários estão o glioma de graus variados (astrocitoma, oligodendroglioma, glioblastoma), o meningioma —90% benigno e originado nas meninges—, o adenoma hipofisário com possíveis efeitos hormonais, o neurinoma do acústico (schwannoma vestibular) originado no nervo do equilíbrio e o linfoma (PCNSL), que se comporta de forma sistêmica. Os tumores metastáticos têm origem mais frequente no pulmão, na mama, no melanoma, no rim e no cólon e são frequentemente multifocais. O plano de tratamento é personalizado conforme o diagnóstico tecidual (patologia), os marcadores genéticos (IDH, MGMT, 1p/19q) e o estado geral do paciente. Portanto, o diagnóstico de «tumor cerebral» por si só não é uma prescrição de tratamento; a pergunta correta é «qual tumor, onde e com que biologia».
«Ressecção máxima segura» e tecnologias modernas
A cirurgia moderna do tumor cerebral tem um único princípio: proteger o tecido cerebral funcional saudável ao remover o tumor. O volume de tumor removido, sobretudo nos gliomas, afeta diretamente a sobrevida e o tempo até a recidiva; a função preservada determina a qualidade de vida do paciente. Uma ressecção demasiado agressiva pode causar perda de força ou da fala, enquanto uma ressecção insuficiente pode levar à recidiva precoce. Entre as tecnologias que equilibram isso estão o microscópio/exoscópio de alta magnificação, a neuronavegação baseada em RM/TC, a RM funcional e a tractografia DTI para mapear as vias motoras e da linguagem antes da cirurgia, a craniotomia com paciente acordado para tumores próximos de áreas funcionais e a ressecção guiada por fluorescência (5-ALA) que torna o tecido do glioma visível sob a luz. Nem todas são necessárias em cada paciente; a localização da lesão e a experiência cirúrgica determinam quais são usadas. Em alguns casos basta um bom conhecimento anatômico e um microscópio.
Em qual tumor a cirurgia é prioritária e em qual uma alternativa?
A cirurgia é a primeira escolha em: meningioma sintomático ou de crescimento rápido, glioma em localização ressecável, adenoma hipofisário que causa perda visual ou secreta hormônios (pela via endoscópica transesfenoidal), metástase cerebral solitária acompanhando uma doença primária controlada e tumores embrionários da infância. Em contrapartida, em alguns tumores a cirurgia sozinha é insuficiente ou uma alternativa é mais adequada: no linfoma (PCNSL) o tratamento não é a ressecção, mas a biópsia seguida de quimioterapia e radioterapia; em gliomas profundos como o tronco encefálico ou o tálamo, a biópsia e a radioterapia/Gamma Knife passam a primeiro plano; com mais de cinco metástases prefere-se o Gamma Knife ou a radioterapia de todo o encéfalo; para um meningioma pequeno assintomático ou um neurinoma do acústico pequeno considera-se a vigilância ou o Gamma Knife. A decisão é sempre multidisciplinar: neurocirurgião, neurorradiologista, radio-oncologista e oncologista clínico avaliam em conjunto. Uma decisão em equipe melhora o resultado mais do que a opinião de um único especialista.
O processo cirúrgico e a recuperação
A preparação inclui um exame neurológico e cognitivo detalhado, RM com contraste, RM funcional e tractografia DTI quando necessário, uma reunião multidisciplinar e a avaliação anestésica; em alguns casos administram-se esteroides pré-operatórios para reduzir o edema. O paciente é posicionado conforme a localização do tumor; a maioria dos casos é realizada sob anestesia geral, e os tumores próximos de áreas funcionais com o paciente acordado quando necessário. Basta uma tricotomia o mais estreita possível dentro da linha do cabelo; rapar toda a cabeça hoje raramente é necessário. Remove-se o retalho ósseo, abre-se a dura-máter, remove-se o tumor sob o microscópio com navegação, obtém-se a hemostasia e fecham-se as camadas separadamente. O procedimento pode durar de 2 a 8 horas conforme o tipo de tumor. Depois costuma haver de 24 a 48 horas de cuidados intensivos, seguidos de uma internação total de 3 a 7 dias; uma RM de controle avalia a extensão da ressecção e, se necessário, planeja-se o tratamento adjuvante (radioterapia/quimioterapia) conforme a patologia. A recuperação é de 4 a 6 semanas em casos benignos não complicados e pode chegar a 3 a 6 meses em tumores de alto grau que exigem terapia adjuvante.
Riscos e expectativas realistas
A cirurgia do tumor cerebral é uma cirurgia de grande porte e seus riscos devem ser discutidos com honestidade: hemorragia, infecção, déficit neurológico temporário ou permanente conforme a localização do tumor (risco para a força perto do córtex motor, para a linguagem perto da área da fala, para o campo visual perto da via visual), edema cerebral durante alguns dias após a cirurgia, convulsões e, raramente, fístula de líquido cefalorraquidiano. Essas taxas variam com a localização e o tamanho do tumor, a idade e as comorbidades do paciente; uma equipe experiente e o planejamento multidisciplinar as reduzem acentuadamente. Os resultados diferem muito conforme o tipo de tumor: no meningioma benigno geralmente é possível o controle a longo prazo; no glioma de baixo grau pode-se alcançar o controle a longo prazo, mas a recidiva é possível; em tumores de alto grau como o glioblastoma o objetivo é prolongar o tempo preservando a qualidade de vida. Não prometemos um resultado garantido; as expectativas são partilhadas abertamente com o paciente e a família antes da cirurgia. O falso otimismo prejudica o resultado do tratamento.