O que é o glioblastoma e por que é tão difícil?
O glioblastoma surge dos astrócitos, as células de suporte do cérebro; divide-se depressa e desenvolve uma rica rede vascular. A sua dificuldade central é que o seu limite não é nítido: para além da massa vista na ressonância, células tumorais microscópicas estendem-se para o tecido de aparência saudável. Por isso até a cirurgia mais bem-sucedida deixa células microscópicas, e um tratamento adicional é indispensável. Hoje o diagnóstico de glioblastoma não se faz só pelo aspeto ao microscópio mas com marcadores moleculares como o estado do gene IDH; na classificação atual o glioblastoma é definido como um tumor «IDH não mutado». Esta distinção molecular é mais determinante do que a visão microscópica clássica para prever o comportamento do tumor e a sua resposta ao tratamento.
Sintomas e processo diagnóstico
Como o glioblastoma cresce depressa, os sintomas costumam surgir e progredir em semanas: uma cefaleia crescente, mais acentuada ao amanhecer, uma primeira crise epiléptica e, conforme a localização, fraqueza de um membro, alteração da fala, perda do campo visual e mudanças de personalidade ou memória são frequentes. A ressonância cerebral com contraste é a ferramenta básica do diagnóstico; o glioblastoma costuma aparecer como uma massa com realce anular irregular, necrose central (tecido morto) e amplo edema circundante. A ressonância de perfusão, a espectroscopia por RM e, se necessário, o PET contribuem para o diagnóstico diferencial. Contudo, o diagnóstico definitivo só se faz pelo exame patológico e molecular do tecido obtido na cirurgia ou biópsia; a imagem por si só não basta.
Tratamento padrão: cirurgia + radioquimioterapia concomitante
A abordagem aceite no glioblastoma é o tratamento em várias etapas conhecido como «protocolo de Stupp». O primeiro passo é a remoção cirúrgica mais ampla possível preservando a função; como o volume de tumor removido influi diretamente na sobrevida, em tumores próximos de áreas funcionais podem usar-se a cirurgia acordada, a neuronavegação e as técnicas guiadas por fluorescência (5-ALA). Nas 3 a 6 semanas após a cirurgia administram-se cerca de 6 semanas de radioterapia com temozolomida concomitante (quimioterapia oral); seguem-se vários ciclos de manutenção de temozolomida. Em pacientes selecionados podem considerar-se opções adicionais como os campos elétricos antitumorais (TTFields). Em tumores profundos não operáveis, o tratamento é radioterapia e quimioterapia após uma biópsia diagnóstica. Todo o plano é decidido num comité multidisciplinar.
Por que importam o MGMT e outros marcadores?
Os marcadores moleculares fazem agora parte do padrão no tratamento do glioblastoma. O silenciamento (metilação) de um gene de reparação do ADN chamado MGMT é um sinal favorável que indica maior benefício da quimioterapia com temozolomida. O estado do gene IDH determina o verdadeiro tipo do tumor e o seu curso global; os raros tumores com mutação de IDH pertencem a outro grupo e costumam ter um curso mais lento. Estes marcadores são estudados a partir do tecido obtido na cirurgia e clarificam tanto a escolha do tratamento como a expectativa realista. O objetivo da cirurgia não é, pois, só reduzir o tumor mas também obter tecido suficiente e de qualidade para um diagnóstico molecular correto; o plano de tratamento é personalizado segundo estes resultados.
Expectativas realistas e qualidade de vida
Devemos ser honestos sobre o glioblastoma: apesar de todos os avanços, este tumor não é hoje uma doença que termine numa cura definitiva, e ninguém pode garantir o contrário. O objetivo do tratamento é prolongar a sobrevida controlando a doença e passar esse tempo com a melhor qualidade de vida possível. A sobrevida varia nitidamente de pessoa para pessoa conforme fatores como a idade e o estado geral do paciente, a proporção de tumor removida na cirurgia, o estado do MGMT e a adesão ao tratamento. A probabilidade de recidiva é alta, e na recidiva podem considerar-se uma segunda cirurgia, uma reirradiação, quimioterapias diferentes ou ensaios clínicos. A comunicação aberta com a família, o controlo da dor e das crises, a nutrição e o apoio psicológico são partes inseparáveis do tratamento; prefere-se um planeamento realista e compassivo às esperanças enganosas.