O que é a hidrocefalia e quantos tipos existem?
O LCR produzido a cada dia no cérebro circula pelos ventrículos, passa à superfície cerebral e é absorvido para o sangue pelas vilosidades aracnoides. Quando o equilíbrio entre produção e absorção é alterado, os ventrículos dilatam-se e comprimem o cérebro. Há três tipos principais: na hidrocefalia obstrutiva há um bloqueio do fluxo do LCR (estenose do aqueduto, tumor, hemorragia); no tipo comunicante o fluxo é livre mas a absorção está prejudicada; a hidrocefalia de pressão normal (HPN) é um quadro tratável visto no idoso que cursa com a tríade de alteração da marcha, incontinência urinária e demência (tríade de Hakim). Distinguir o tipo (com uma RM de fluxo do LCR quando necessário) é a base do plano de tratamento, porque com o tipo o método de tratamento muda por completo. Dizer «há hidrocefalia» por si só não define o plano; é preciso responder se é obstrutiva, comunicante ou HPN.
Sintomas: do lactente ao idoso
Os sintomas diferem com a idade. Em lactentes cuja fontanela ainda não se fechou podem ver-se um perímetro cefálico que aumenta rapidamente, uma fontanela abaulada, vômitos, irritabilidade e desvio dos olhos para baixo (sinal do «sol poente»). Em crianças maiores e adultos destacam-se uma cefaleia intensa especialmente marcada de manhã e acompanhada de vômitos, visão borrada ou dupla, alteração do equilíbrio e confusão. No idoso, o sinal mais precoce da HPN é uma «marcha magnética» em que os pés parecem colados ao chão; somam-se incontinência urinária e enfraquecimento da atenção-memória. A importância da HPN é que é uma causa tratável de demência; à medida que a população idosa cresce, fazer esse diagnóstico corretamente torna-se cada vez mais crítico, porque alguns pacientes que se julga terem Alzheimer na verdade têm uma HPN que pode melhorar com uma derivação.
Derivação ventriculoperitoneal (VP)
Uma derivação VP é um sistema de drenagem permanente que desvia o excesso de LCR dos ventrículos, através de uma válvula e de um tubo, para a cavidade abdominal, onde é absorvido de forma natural. O sistema é composto por um cateter ventricular, uma válvula que regula o fluxo e um cateter peritoneal, funciona de forma passiva e não contém bateria. É preferido na hidrocefalia comunicante, na HPN e em muitos casos de lactente/criança, ou onde a ETV não é adequada. Sua vantagem é poder ser aplicado numa ampla gama de pacientes e devolver rapidamente a pressão ao normal; na HPN relata-se uma melhora significativa da marcha e da função cognitiva numa proporção importante de pacientes. Sua desvantagem é a dependência por toda a vida do sistema e o aumento acumulativo ao longo do tempo de complicações como infecção, obstrução ou desconexão; nessas situações pode ser necessária uma revisão da derivação. A grande maioria dos pacientes com derivação volta à escola, ao trabalho e à vida diária; nadar, caminhar e andar de bicicleta são adequados, e só se desaconselham os esportes de contato de alto impacto e o mergulho profundo.
Ventriculostomia endoscópica do terceiro ventrículo (ETV)
A ETV é um método que, ao abrir endoscopicamente um pequeno orifício (estoma) no assoalho do terceiro ventrículo, permite que o LCR contorne o bloqueio e drene para o espaço subaracnóideo natural, acionando o próprio mecanismo de absorção do corpo. Para ter sucesso, o bloqueio deve estar abaixo do terceiro ventrículo (ao nível do aqueduto) e o mecanismo de absorção deve estar intacto; por isso sua indicação principal é a hidrocefalia obstrutiva, como a estenose do aqueduto. Sua maior vantagem é não deixar um corpo estranho no organismo, de modo que o risco de infecção da derivação é quase nulo, e quando tem sucesso oferece uma solução permanente. Em casos não complicados o procedimento dura de 30 a 60 minutos e geralmente basta uma internação de 1 a 2 dias. Sua desvantagem é não ser adequada para todo tipo de hidrocefalia (não é preferida sobretudo no tipo comunicante nem na HPN), a chance de sucesso é baixa em lactentes menores de um ano e exige experiência cirúrgica pela proximidade da artéria basilar e do hipotálamo. A adequação é estimada antes da cirurgia com a escala de sucesso da ETV (ETVSS).
Qual método para qual paciente e as válvulas programáveis
A decisão é sempre tomada conforme o tipo de hidrocefalia e o paciente. Na hidrocefalia comunicante e na HPN costuma usar-se uma derivação; na hidrocefalia obstrutiva a ETV destaca-se primeiro se for adequada. Em lactentes menores de um ano o sucesso da ETV é baixo, por isso na maioria prefere-se uma derivação; a escala ETVSS dá uma orientação objetiva nessa decisão (pontuam-se a idade, a etiologia e os antecedentes de derivação). Quando se escolhe uma derivação, o tipo de válvula também importa: as válvulas de pressão fixa são adequadas para casos simples e padrão, enquanto as válvulas programáveis que podem ser ajustadas externamente com um ímã sem cirurgia são valiosas sobretudo na HPN, em quem tem antecedentes de superdrenagem ou em pacientes complexos que exigem múltiplas revisões. Uma válvula programável é mais cara, mas aumenta acentuadamente o sucesso da derivação na indicação correta. Na HPN, antes da decisão de derivação pode fazer-se um «tap test» (teste de remoção de LCR) que ajuda a prever o resultado. Em casos selecionados como a hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral), uma derivação lomboperitoneal (LP) oferece uma alternativa. Nenhum método dá uma garantia de 100% de sucesso em todo paciente; nosso objetivo é escolher o método certo para o paciente certo.