Что такое глиобластома и почему она столь трудна?
Глиобластома возникает из астроцитов — опорных клеток мозга; она быстро делится и развивает богатую сосудистую сеть. Её главная трудность в том, что граница нечёткая: за пределами видимой на МРТ массы микроскопические опухолевые клетки простираются в кажущуюся здоровой ткань. Поэтому даже самая успешная операция оставляет микроскопические клетки, и дополнительное лечение обязательно. Сегодня диагноз глиобластомы ставится не только по виду под микроскопом, но и по молекулярным маркёрам, таким как статус гена IDH; в современной классификации глиобластома определяется как опухоль «IDH-дикого типа». Это молекулярное различие более определяюще, чем классический микроскопический взгляд, для прогноза поведения опухоли и ответа на лечение.
Симптомы и диагностический процесс
Поскольку глиобластома растёт быстро, симптомы обычно появляются и прогрессируют в течение недель: нарастающая головная боль, более выраженная под утро, впервые возникший эпилептический приступ и — в зависимости от расположения — слабость конечности, нарушение речи, выпадение поля зрения, изменения личности или памяти часты. МРТ мозга с контрастом — основной инструмент диагностики; глиобластома обычно выглядит как масса с неравномерным кольцевидным накоплением контраста, центральным некрозом (мёртвой тканью) и широким окружающим отёком. Перфузионная МРТ, МР-спектроскопия и при необходимости ПЭТ вносят вклад в дифференциальную диагностику. Однако окончательный диагноз ставится только патологическим и молекулярным исследованием ткани, взятой при операции или биопсии; одной визуализации недостаточно.
Стандартное лечение: операция + одновременная лучевая и химиотерапия
Признанный подход при глиобластоме — многоэтапное лечение, известное как «протокол Stupp». Первый шаг — максимально широкое хирургическое удаление с сохранением функции; поскольку объём удалённой опухоли прямо влияет на выживаемость, при опухолях вблизи функциональных зон могут применяться операция в сознании, нейронавигация и флуоресцентно-направляемые (5-ALA) методики. В течение 3–6 недель после операции проводят около 6 недель лучевой терапии с одновременным темозоломидом (пероральная химиотерапия); затем следуют несколько поддерживающих циклов темозоломида. У отдельных пациентов могут рассматриваться дополнительные варианты, например лечение электрическими полями (TTFields). При глубоко расположенных неоперабельных опухолях лечение — лучевая и химиотерапия после диагностической биопсии. Весь план определяется на мультидисциплинарном консилиуме.
Почему важны MGMT и другие маркёры?
Молекулярные маркёры теперь часть стандарта лечения глиобластомы. Выключение (метилирование) гена репарации ДНК под названием MGMT — благоприятный признак, указывающий на больший эффект химиотерапии темозоломидом. Статус гена IDH определяет истинный тип опухоли и общее течение; редкие IDH-мутантные опухоли относятся к другой группе и обычно текут медленнее. Эти маркёры изучают по ткани, взятой при операции, и они проясняют как выбор лечения, так и реалистичные ожидания. Поэтому цель операции — не только уменьшить опухоль, но и получить достаточно качественной ткани для правильного молекулярного диагноза; план лечения персонализируется согласно этим результатам.
Реалистичные ожидания и качество жизни
Мы должны быть честны в отношении глиобластомы: несмотря на все достижения, эта опухоль сегодня не является болезнью, заканчивающейся окончательным излечением, и никто не может гарантировать обратное. Цель лечения — продлить выживаемость, удерживая болезнь под контролем, и провести это время с как можно более хорошим качеством жизни. Выживаемость заметно различается от человека к человеку в зависимости от таких факторов, как возраст и общее состояние пациента, доля удалённой при операции опухоли, статус MGMT и приверженность лечению. Вероятность рецидива высока, и при рецидиве могут рассматриваться повторная операция, повторное облучение, иные химиотерапии или клинические исследования. Открытое общение с семьёй, контроль боли и приступов, питание и психологическая поддержка — неотделимые части лечения; реалистичное и сострадательное планирование предпочтительнее вводящих в заблуждение надежд.