Что такое аневризма мозга и кто в группе риска?
Аневризмы обычно формируются вокруг виллизиева круга у основания мозга, в местах разветвления артерий (бифуркациях); чаще всего это передняя соединительная артерия, задняя соединительная артерия и средняя мозговая артерия. Самый частый тип — мешотчатая (берри) аневризма; при более редком веретенообразном типе расширена вся стенка сосуда. Размер влияет на риск разрыва: при малых аневризмах (<7 мм) годовой риск разрыва довольно низок и растёт по мере увеличения. Важнейшие изменяемые факторы риска — курение и неконтролируемая гипертония; играют роль также пожилой возраст, женский пол и злоупотребление алкоголем. К генетическим и врождённым факторам относятся семейный анамнез, поликистоз почек (ADPKD), синдром Элерса-Данло IV типа и синдром Марфана. Поэтому скрининг с МРА рассматривается при двух и более аневризмах/кровоизлияниях в семье и при некоторых генетических состояниях.
Симптомы и неотложное состояние при разрыве (субарахноидальное кровоизлияние)
Большинство неразорвавшихся аневризм бессимптомны и обнаруживаются случайно на МРТ/КТ, выполненных по другим причинам. Крупные аневризмы могут сдавливать соседние структуры и вызывать опущение века, двоение или потерю зрения; в частности, аневризма задней соединительной артерии даёт типичную картину сдавления третьего нерва. При разрыве аневризмы развивается субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это угрожающее жизни неотложное состояние: внезапная головная боль, возникающая за секунды, которую человек описывает как «худшую головную боль в жизни» (громоподобную), ригидность затылка, тошнота-рвота, светобоязнь и потеря сознания. При такой картине нужно немедленно обратиться в приёмное отделение и вызвать скорую. В ранние сроки после САК важными рисками являются повторное кровотечение и острая гидроцефалия, а в более поздний период — вазоспазм с пиком на 7–10-е сутки; пациент тщательно наблюдается в реанимации, и рутинно назначается нимодипин.
Наблюдение или лечение? Как принимается решение?
Неразорвавшаяся аневризма не всегда требует операции; решение индивидуально, а риск оценивается такими инструментами, как шкала PHASES (учитываются популяция, гипертония, возраст, размер, предшествующее кровоизлияние и локализация). При малых аневризмах переднего отдела может быть достаточно ежегодного контроля МРА/КТА и коррекции факторов риска (отказ от курения, контроль давления). Лечение выходит на первый план при: аневризмах выше определённого размера, быстро растущих, симптоматических с компрессией, меньших размерах при наличии семейного анамнеза, локализации в заднем отделе и у молодых пациентов с большой ожидаемой продолжительностью жизни. Поэтому наличие аневризмы само по себе не означает «меня нужно оперировать»; отказ от ненужной операции — решение не менее важное, чем лечение.
Эндоваскулярный койлинг (изнутри сосуда, закрытый метод)
Эмболизация спиралями основана на достижении аневризмы через катетер, введённый из паха (бедренная артерия), и установке платиновых спиралей (койлов), которые заполняют мешок аневризмы изнутри и изолируют его от кровотока. При широкошеечных аневризмах применяются баллон- или стент-ассистированные методики, а при некоторых крупных широкошеечных аневризмах — потоковые стенты (флоу-дайвертеры). Процедура выполняется под общей анестезией; краниотомия не требуется, восстановление относительно быстрое (обычно 2–3 дня в больнице, возвращение к работе за 1–2 недели), и она особенно показана пожилым пациентам или пациентам с высоким хирургическим риском. Исследование ISAT показало, что у подходящих пациентов койлинг может применяться с меньшей заболеваемостью. Его недостаток — возможность повторного открытия аневризмы (реканализации) в части случаев и обычно необходимость периода двойной антиагрегантной терапии с периодической контрольной ангиографией.
Микрохирургическое клипирование (открытая операция)
Клипирование — это выполнение краниотомии и установка под микроскопом небольшой титановой клипсы на шейку аневризмы для её постоянного отделения от кровотока. Во время процедуры положение клипсы проверяется с помощью ICG-ангиографии (индоцианиновый зелёный), микродопплера и нейрофизиологического мониторинга; в сложных случаях может применяться временное клипирование. Метод даёт постоянное решение, а риск повторного открытия очень низок; он предпочтителен особенно при широкошеечных и сложных аневризмах, аневризмах средней мозговой артерии и аневризмах, повторно открывшихся после койлинга. Его недостаток в том, что требуется краниотомия и восстановление несколько дольше, чем при койлинге (обычно 5–7 дней в больнице, возвращение к работе за 4–6 недель). Какой метод выбрать, решается совместно по размеру аневризмы, ширине шейки, локализации и общему состоянию пациента; в опытных центрах оба метода успешны.