Опухоль мозга — не одно заболевание
Опухоли мозга делятся на первичные (исходящие из мозга) и метастатические (распространяющиеся из других органов). К первичным относятся глиомы разной степени злокачественности (астроцитома, олигодендроглиома, глиобластома), менингиома — в 90% случаев доброкачественная, исходящая из мозговых оболочек, аденома гипофиза с возможными гормональными эффектами, акустическая невринома (вестибулярная шваннома) из вестибулярного нерва и лимфома (ПЦНСЛ), которая ведёт себя системно. Метастатические опухоли чаще всего исходят из лёгких, молочной железы, меланомы, почки и толстой кишки и нередко множественные. План лечения индивидуализируется в зависимости от тканевого диагноза (патологии), генетических маркеров (IDH, MGMT, 1p/19q) и общего состояния пациента. Поэтому один лишь диагноз «опухоль мозга» не является назначением лечения; правильный вопрос — «какая опухоль, где и с какой биологией».
«Максимально безопасная резекция» и современные технологии
У современной хирургии опухолей мозга один принцип: защитить здоровую функциональную ткань мозга при удалении опухоли. Объём удалённой опухоли, особенно при глиомах, напрямую влияет на выживаемость и срок до рецидива; сохранённая функция определяет качество жизни пациента. Чрезмерно агрессивная резекция может вызвать потерю силы или речи, а недостаточная — ранний рецидив. К технологиям, обеспечивающим этот баланс, относятся микроскоп/экзоскоп высокого увеличения, нейронавигация на основе МРТ/КТ, функциональная МРТ и DTI-трактография для картирования двигательных и речевых путей до операции, краниотомия в сознании для опухолей вблизи функциональных зон и флуоресцентно-управляемая (5-ALA) резекция, делающая ткань глиомы видимой под светом. Не всё это нужно каждому пациенту; выбор определяется расположением очага и хирургическим опытом. В некоторых случаях достаточно хорошего знания анатомии и микроскопа.
При какой опухоли операция первична, а при какой — альтернатива?
Операция является методом выбора при: симптоматической или быстрорастущей менингиоме, глиоме в резектабельном расположении, аденоме гипофиза, вызывающей потерю зрения или секретирующей гормоны (эндоскопическим трансназальным доступом), одиночном метастазе при контролируемом первичном заболевании и эмбриональных опухолях детского возраста. Напротив, при некоторых опухолях одной операции недостаточно или альтернатива предпочтительнее: при лимфоме (ПЦНСЛ) лечение — не резекция, а биопсия с последующей химио- и лучевой терапией; при глубоких глиомах (ствол мозга, таламус) на первый план выходят биопсия и лучевая терапия/Гамма-нож; при более чем пяти метастазах предпочтителен Гамма-нож или облучение всего мозга; при небольшой бессимптомной менингиоме или малой невриноме рассматривается наблюдение или Гамма-нож. Решение всегда мультидисциплинарное: нейрохирург, нейрорадиолог, радиотерапевт и онколог оценивают вместе. Командное решение улучшает исход больше, чем мнение одного специалиста.
Ход операции и восстановление
Подготовка включает детальный неврологический и когнитивный осмотр, МРТ с контрастом, при необходимости функциональную МРТ и DTI-трактографию, мультидисциплинарное обсуждение и анестезиологическую оценку; в ряде случаев до операции назначают стероиды для уменьшения отёка. Положение пациента зависит от локализации опухоли; большинство операций выполняется под общей анестезией, а при опухолях вблизи функциональных зон — в сознании по показаниям. Достаточно как можно более узкого выбривания в пределах линии роста волос; полное бритьё головы сегодня требуется редко. Удаляется костный лоскут, вскрывается твёрдая мозговая оболочка, опухоль удаляется под микроскопом с навигацией, выполняется гемостаз и послойное закрытие. Процедура занимает 2–8 часов в зависимости от типа опухоли. Затем обычно 24–48 часов интенсивной терапии и в общей сложности 3–7 дней госпитализации; контрольная МРТ оценивает объём резекции, и при необходимости планируется адъювантное лечение (лучевая/химиотерапия). Восстановление занимает 4–6 недель при доброкачественных неосложнённых случаях и может достигать 3–6 месяцев при опухолях высокой степени, требующих адъювантной терапии.
Риски и реалистичные ожидания
Хирургия опухоли мозга — большая операция, и её риски нужно обсуждать честно: кровотечение, инфекция, временный или стойкий неврологический дефицит в зависимости от расположения опухоли (риск для силы рядом с моторной корой, для речи рядом с речевой зоной, для поля зрения рядом со зрительным путём), отёк мозга в течение нескольких дней после операции, судороги и редко ликворея. Эти показатели зависят от расположения и размера опухоли, возраста и сопутствующих заболеваний пациента; опытная команда и мультидисциплинарное планирование заметно их снижают. Исходы сильно различаются по типу опухоли: при доброкачественной менингиоме обычно достижим долгосрочный контроль; при глиоме низкой степени долгосрочный контроль возможен, но рецидив не исключён; при опухолях высокой степени, таких как глиобластома, цель — продлить время при сохранении качества жизни. Мы не обещаем гарантированного результата; ожидания открыто обсуждаются с пациентом и семьёй до операции. Ложный оптимизм вредит результату лечения.